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        安全管理網

        威海市文登區榮成凱云建筑機械租賃有限公司“3·12”一般起重傷害事故調查報告

          
        評論: 更新日期:2024年03月17日

        2023年3月12日16時52分許,榮成市凱云建筑機械租賃有限公司在葛家鎮供電所院內裝運鋼管時發生一起起重傷害事故,造成1人受傷后治療無效死亡。事故共造成1人死亡,直接經濟損失約300萬元。4月7日,榮成市凱云建筑機械租賃有限公司和威海建設集團股份有限公司第四建筑分公司向文登區應急管理局書面報告了事故情況。

        依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第 236號,2022 年 4 月 25 日經山東省人民政府令第 349 號修訂)等有關法律法規的規定,文登區人民政府于2023年4月12日成立了由區應急管理局、區總工會、公安分局、區人力資源社會保障局、區住房城鄉建設局、區市場監督管理局、國網文登區供電公司、葛家鎮政府組成的威海市文登區榮成凱云建筑機械租賃有限公司“3·12”一般起重傷害事故事故調查組(以下簡稱調查組),調查組下設技術組、管理組、綜合組,同時邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

        調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘查、調查取證、技術分析、反復論證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,并對有關責任單位、責任人員提出了處理建議,總結了事故教訓,提出了事故防范和整改措施。

        經調查認定,威海市文登區榮成凱云建筑機械租賃有限公司“3·12”一般起重傷害事故是一起因設備管理不到位而造成的一般生產安全責任事故。

        一、事故基本情況

        (一)事故發生單位及相關單位概況

        1.事故發生單位概況

        榮成市凱云建筑機械租賃有限公司(以下簡稱榮成凱云公司),統一社會信用代碼:9137108249********;法定代表人:王某某;注冊資本:伍拾萬元整;成立時間:2014年5月7日;住所:山東省榮成市********;經營范圍:建筑機械設備租賃,銷售安裝防盜門、車庫門、樓宇門。

        涉事車輛為徐工牌XZJ5290JQZ25K汽車起重機,車輛類型:重型非載貨專項作業,車牌號碼:魯K*****;所有人:王某某,車輛識別代碼:LXGCPA29X********,發動機號碼:SC80K2****,檢驗有效期至2024年1月。

        2.相關單位概況

        威海建設集團股份有限公司第四建筑分公司(以下簡稱威建四公司),統一社會信用代碼:9137100070********;負責人:周某某;成立時間:1998年3月9日;住所:威海市香港路********;經營范圍:土木工程建筑,室內外裝飾裝修。

        文登區供電公司葛家供電所,所長:鄒某某;地址:文登區葛家鎮********;主要負責轄區內配電線路、設備維護檢修,裝表接電,日常報修,電力咨詢,電費回收等。

        (二)事故發生單位及相關單位安全管理情況

        1.榮成凱云公司

        調查組調取了榮成凱云公司安全生產管理制度、員工安全生產相關資質證明、涉事汽車起重機行駛證及鋼絲繩合格證等安全生產相關資料。資料證實,榮成凱云公司安全生產工作由法定代表人王某某負責。其中吊車司機連某某持有汽車式起重機操作證,發證單位為中國建設教育協會,證書編號為198201897****;安某持有建筑施工特種作業操作資格證,操作類別:建筑起重司索信號工,發證機關為山東省住房和城鄉建設廳,證書編號為魯K04202100****。榮成凱云公司未提供吊具與索具設施檔案和吊具與索具購買、日常使用、保養檢查等資料。

        2.威建四公司

        調查組調取了威建四公司的安全生產全員責任清單、教育培訓檔案、應急預案和專項處置方案等安全生產相關資料。該公司由副經理王某某分管安全生產工作,并設置有安全科和設備科,安全科主要負責企業內部的安全管理、教育培訓、應急演練等工作;設備科主要負責外來設備的資質證照檢查、設備入場檢驗、人員安全交底等工作。教育培訓檔案顯示該公司對新入職及新入項員工開展入職安全教育、入場安全教育,每月組織各項目項目經理參加安全生產專題培訓。應急救援演練記錄顯示該公司每月根據年初制定的應急演練方案在規定時間內開展應急演練。

        威建四公司與榮成凱云公司于2022年11月1日簽訂了《(材料、設備)吊裝、搬運承包合同》,合同就威建四公司施工的國網山東威海文登區供電公司葛家供電所工程材料、設備吊裝、搬運事宜進行了協商,約定威建四公司現場材料、設備進出場吊裝及運輸,吊車司機、司索信號工、搬運工等由榮成凱云公司負責,榮成凱云公司的汽車吊和運輸設備必須持有行駛證和駕駛證,并配備司索信號工1名,作業人員必須持有相關作業證。威建四公司有權監督管理及對榮成凱云公司進行進出場檢查。同時,威建四公司與榮成凱云公司簽訂了《(材料、設備)吊裝、維修、保養分包工程安全生產管理協議書》,明確了雙方的安全生產責任和權利,約定了雙方安全生產的共同責任、責任范圍、違約責任及特別條款。

        (三)事故發生經過

        2023年3月12日下午,榮成凱云公司按照與威建四公司的合同約定,到葛家供電所院內搬離存放的鋼管。16時30分左右,吊車司機連某某駕駛車牌號為魯K*****的汽車起重機(以下簡稱吊車)到葛家供電所院內與司索信號工安某準備吊裝鋼管。16時50分左右,威建四公司質檢員于某某到貨車檢查車斗內是否夾帶其他物資,司索信號工安某在貨車南側捆鋼管。16時52分左右捆完第一捆鋼管后,司索信號工安某示意司機連某某吊起鋼管。鋼管吊起到車斗上方時,捆扎鋼管的一側鋼絲繩突然斷裂,造成鋼管散落,散落的鋼管砸中在貨車后方的于某某,造成于某某受傷,后經搶救無效死亡。

        (四)事故現場情況

        事故現場位于葛家供電所院內老辦公樓南側,吊車在東側,車頭向東,貨車與鋼管在吊車西側,貨車車頭向西,于某某站在貨車車斗后側。(見下圖)

        (五)其他情況

        1.事故鋼絲繩情況。榮成凱云公司提供了江蘇狼山鋼繩股份有限公司生產的一般用途鋼絲繩合格證,繩結構6*37M+FC,規格16mm,公稱抗拉強度1770MPa,鋼繩破斷拉力141kN(約14.1噸)。根據詢問筆錄,當時起吊鋼絲繩吊運的鋼管重約2噸左右。調查組提取了涉事鋼絲繩,鋼絲繩6股均斷裂。

        2.涉事吊車情況。根據原國家質檢總局《關于修訂〈特種設備目錄〉的公告》(2014年第114號)及《關于實施新修訂的〈特種設備目錄〉若干問題的意見》(國質檢特〔2014〕679號),特種設備采取目錄管理的辦法,目錄之外的特種設備不再納入特種設備統計監管范圍。事故中徐工XZJ5290JQZ25K汽車起重機不在上述特種設備目錄中,故不納入特種設備監管范圍。

        二、事故應急處置及評估情況

        (一)事故信息接報及響應情況

        事故發生后,榮成凱云公司吊車司機連某某電話報告了公司法定代表人王某某,王某某接報后立即趕往現場,于18時30分左右到達現場,了解現場基本情況后,趕到威海市中心醫院了解于某某救治情況。但王某某接到報告后,未在第一時間向文登區應急管理局等有關部門報告,存在遲報行為。

        威建四公司施工員張某某在事故發生后立即按照公司應急預案組織開展人員救治工作,同時向執行經理姜某某報告,姜某某接到報告后立即向分公司主要負責人周某某、分管負責人王某某進行了報告。分管負責人王某某等相關領導立即趕往現場,18時30分左右到達現場了解有關情況后,然后到威海市中心醫院處理于某某救治事宜。

        (二)事故現場應急處置情況

        事故發生后,當日在現場的威建四公司工程師叢某某撥打了120急救電話,葛家鎮衛生院救護車16時58分到達現場,并于17時22分將于某某送至威海市中心醫院救治。榮成凱云公司吊車司機連某某撥打了110報警電話。17時53分,葛家派出所接到指揮中心指令趕到現場。

        (三)醫療救治和善后情況

        于某某在威海市中心醫院住院治療10天,經2次手術后治療無效,于2023年3月22日15時宣布臨床死亡。

        事故發生后,威建四公司積極做好死者家屬安撫工作,撫恤與善后工作均已完成,死者于某某于2023年3月24日火化。

        (四)事故應急處置評估

        事故發生后,榮成凱云公司能夠及時通知公司領導及相關救援力量參與救援,但未能按照規定時限向有關部門報告事故情況,而是在于某某死亡后,于4月7日向文登區應急管理局書面報告了事故情況,構成事故遲報。威建四公司能夠按照應急預案,立即組織現場處置,并及時通知公司領導及相關救援力量參與救援,其現場救援處置工作均符合應急預案要求。

        三、事故原因分析

        (一)直接原因分析

        事故直接原因是榮成凱云公司的吊車在起重作業中鋼絲繩突然斷裂,捆扎的鋼管散落后砸中威建四公司員工于某某,致其受傷,后經搶救無效死亡。

        (二)間接原因分析

        事故的間接原因是榮成凱云公司未認真落實企業安全生產主體責任,對使用的鋼絲繩購買時間和質保時間沒有認真登記,也未按照吊具與索具保養要求進行定期檢查、保養、維護;同時,也未認真對員工開展教育培訓,導致司索信號工、吊車司機安全意識不強,起重作業時未嚴格遵守本公司安全生產管理制度中要求的“起吊作業前應有效觀察作業半徑內情況,確認安全后方可起吊”的規定,造成事故發生。

        四、有關責任單位存在的主要問題

        榮成凱云公司吊具與索具日常管理不到位,未建立吊具與索具設備檔案,未明確檢查周期,未建立檢查保養記錄,未在起重作業前對吊具與索具進行安全檢查;安全教育培訓不到位,司索信號工、吊車司機安全意識不強,起重作業時未嚴格遵守本公司安全生產管理制度中要求的“起吊作業前應有效觀察作業半徑內情況,確認安全后方可起吊”的規定;事故發生后未按照規定時限向文登區應急管理局等有關部門報告,存在遲報行為。

        威建四公司對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位,未對榮成凱云公司吊裝作業安全風險管控責任落實情況進行統一協調、管理。

        五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

        (一)責任人員

        安某,男,群眾,自2022年9月起在榮成凱云公司任建筑起重信號司索信號工,未嚴格落實崗位職責,未有效觀察吊車作業半徑內人員情況,對事故發生負有直接責任。建議由榮成凱云公司依據公司規定處理。同時,要切實吸取事故教訓嚴格按照公司安全管理責任制和操作規程,做好安全生產工作。

        連某某,男,群眾,自2022年9月起在榮成凱云公司任吊車司機,未嚴格落實崗位職責,未有效觀察吊車作業半徑內人員情況,對事故發生負有直接責任。建議由榮成凱云公司依據公司規定處理。同時,要切實吸取事故教訓嚴格按照公司安全管理責任制和操作規程,做好安全生產工作。

        王某某,男,中共黨員,榮成凱云公司法定代表人,未依法嚴格履行生產經營單位主要負責人安全生產工作職責,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,導致事故發生,對事故發生負有領導責任,建議由文登區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,給予其2022年度年收入40%罰款的行政處罰;違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項的規定,存在遲報事故行為,建議由文登區應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條的規定,給予其2022年度年收入60%罰款的行政處罰。

        (二)責任單位

        榮成凱云公司安全生產責任落實不到位,未嚴格落實《山東省安全生產條例》第三十二條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,對事故隱患進行排查并及時采取措施予以消除”的要求,未建立生產安全事故隱患排查治理制度,未及時發現吊具與索具存在的事故隱患,導致事故發生,對事故發生負有直接責任,建議由文登區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定,對榮成凱云公司給予80萬元罰款的行政處罰。事故發生后,榮成凱云公司未按照規定時限向文登區應急管理局等有關部門報告,存在遲報行為,建議由文登區應急管理局依據《山東省生產安全事故應急辦法》第三十五條第一款的規定,對榮成凱云公司給予7萬元罰款的行政處罰。

        威建四公司對承包單位安全生產工作協調管理不到位,未嚴格落實《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理”的規定,未對榮成凱云公司吊裝作業進行必要的安全檢查,對事故發生負有管理責任。建議由文登區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定,對威建四公司給予3萬元罰款的行政處罰,對威建四公司安全生產分管負責人副經理王某某給予7000元罰款的行政處罰,對威建四公司葛家供電所項目安全員牛某某給予7000元罰款的行政處罰。

        六、事故主要教訓

        (一)企業未嚴格落實主體責任。榮成凱云公司雖然制定了安全生產管理制度,但該制度不完善不嚴謹,部分條目不符合有關法律法規、規章標準要求。企業的安全生產管理制度僅要求吊具與索具到貨時做好驗收工作,未對吊裝危險作業安全風險落實分級管控措施,未建立吊具與索具設備檔案,未明確檢查周期,未建立檢查保養記錄;企業的應急預案中僅明確了事故應急處置措施,未提及發生生產安全事故后應按照規定時限報告當地應急管理部門及行業主管部門。

        (二)教育培訓不到位。榮成凱云公司未能嚴格落實安全教育培訓責任,對員工安全教育培訓不到位。吊車司機、司索信號工安全意識不強,未嚴格遵守崗位安全操作規程。

        (三)對承包單位安全管理不到位。威建四公司與榮成凱云公司簽訂了分包工程安全生產管理協議書,但對吊裝作業協調管理不到位,未對榮成凱云公司吊裝作業落實安全管理措施情況進行統一協調、管理。

        七、事故整改和防范措施

        (一)切實落實企業主體責任。生產經營單位要嚴格遵照安全生產法律法規和標準規范,建立完善安全生產規章制度,將整個生產過程的全流程安全標準細化落實并嚴格執行,做到安全生產有章可循。生產經營單位應依據安全生產法律法規、規章制度等要求對從業人員開展安全生產教育和培訓,提升員工安全意識,建立完善員工安全操作規程,落實崗位安全責任,

        (二)切實壓實部門屬地監管責任。各部門和屬地要加強對臨時施工項目的監管,建立臨時施工項目臺賬,對照臺賬不定期對臨時施工項目開展安全隱患排查,建立隱患排查臺賬,并根據臺賬對隱患采取銷號管理,以切實壓實部門、屬地監管責任。

        (三)切實提高應急處置能力。要針對基層干部及企業安全管理人員開展安全生產專題干部培訓,統一設計培訓內容,促進基層干部及企業安全管理人員更好掌握新時代安全發展的方法和本領,提高基層干部及企業發現隱患、解決隱患及應急處置能力。

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